Gastcolumn van Koos Dirkse (oud-ziekenhuisdirecteur): Bezorgd om zorg

De marktwerking is als haarlemmerolie voor de zorg ingevoerd.
De concurrentie tussen de ziekenhuizen zou moeten leiden tot een goede kwaliteit van zorg tegen een acceptabele prijs. Voor de prijsstelling van de zorgproducten is de Diagnose Behandel Combinatie (DBC) *) ingevoerd, de rol van de zorgverzekeraars is de inkoop van de zorgproducten tegen een concurrerende prijs geworden en om het helemaal af te maken heeft de overheid besloten de kapitaalslasten voor rekening van het ziekenhuis te laten komen.
Klink(t) of het zo uit deel één uit de cursus basiseconomie komt.

Zorgen over marktwerking:
De werkelijkheid is alleen wat weerbarstiger, want zorg laat zich niet verkopen als het eerste de beste consumentenproduct als bijvoorbeeld een auto. Zo is de concurrentie tussen de ziekenhuizen heel wat kleiner dan gedacht omdat de fusiegolf het aantal ziekenhuizen meestal tot één per verzorgingsgebied heeft gereduceerd. En om nu voor iedere aandoening naar een andere regio te moeten reizen, is nu ook niet bepaald waar een patiënt op zit te wachten. Nee, met die concurrentie valt het heus wel mee. Het marktaandeel van de ziekenhuizen in hun verzorgingsgebied fluctueert namelijk heel wat minder dan werd verwacht. Ik geef als voorbeeld een groot ziekenhuis dat de afgelopen 10 jaar z’n marktaandeel in het verzorgingsgebied met circa 400.000 inwoners continu rond de 80% houdt. En geloof het of niet, dat ziekenhuis staat in de bekende ziekenhuispolls heus niet in de top tien.

Nu denk je misschien, die zorgverzekeraars, die hebben de rol van regievoerder toch gekregen en leggen de ziekenhuizen het vuur aan de schenen? Ach, dat valt nog wel mee. Een gemiddeld ziekenhuis telt snel zo’n 10.000-en soorten DBC’s. Hoe kan een zorgverzekeraar die allemaal beoordelen op kwaliteit en prijs? En daarbij komt dat de ziekenhuizen natuurlijk ook niet gek zijn en de prijzen voor de DBC’s niet te ver uiteen laten lopen. Ja hoor, succes verzekerd!

Bezorgd over de zorg:
De ziekenhuizen hebben echter de smaak van het geld te pakken gekregen en willen winst gaan maken. Willen niet alleen, moeten het ook. Want door die kapitaalslasten zijn ze een risico voor de geldschieters, de banken, geworden. En die beginnen dus te vragen naar een eigen vermogen, dat ze het liefst met het jaar zien groeien. De economen komen als de moderne hofnar de ziekenhuizen binnen om hun kunstjes te vertonen en bestuur en geldschieters te plezieren. In de basis is het kunstje niet eens zo moeilijk. Je kunt meer geld verdienen als je de kosten per product verlaagt en aan de andere kant ook nog eens je uitgaven verlaagt. In de ziekenhuizen is de DBC het product waar ze voor betaald krijgen. Dat product bestaat grofweg uit een diagnose met alle activiteiten die daarvoor zijn uitgevoerd. Per activiteit is er een kostprijs en de som daarvan geeft de kostprijs per DBC. Als je de winst per product wil verhogen kun je de kostprijs verhogen en/of de kostprijs van de activiteit verlagen en/of het aantal activiteiten per DBC beperken.

Zet minder mensen aan het werk en je kostprijs daalt. Dus, als je weer eens leest over ontslag in de ziekenhuizen, vraag je dan eens af wat de echte reden is. Je kunt de kostprijs van een DBC ook verlagen door er minder activiteiten in te stoppen. Waarom zou je immers van een gemiddelde moeten afwijken is de stelregel van menig econoom. Het gemiddelde geeft toch nog steeds voldoende kwaliteit en veiligheid? Mijn vraag is dan altijd: bent u de gemiddelde patiënt? Het is niets anders dan een verschraling van de zorg die volgens het economisch spoorboekje moet worden uitgevoerd en geen rekening houdt met de zorg die de individuele patiënt nu eenmaal vraagt. Kortom: je betaalt meer voor minder!
Ook snijden de ziekenhuizen driftig in hun uitgaven. Als dat kan, moet je dat zeker niet laten. Zo zal niemand er bezwaar tegen hebben als de ziekenhuizen hun inkoopprocedures zo verbeteren dat ze beter kunnen onderhandelen en daarmee besparen. Maar er gebeurt ook iets anders dat minder mooi is voor de patiënten. Pluis de jaarrekeningen van de ziekenhuizen eens na en dan zie je dat er vaak bespaard wordt op investeringen. Dat betekent niets anders dat de apparatuur langzaam maar zeker niet meer state of art is. Nederland loopt echt niet meer voorop in de ontwikkeling in de zorg en is door zijn buurlanden ingehaald. Het is niet voor niets dat zorgverzekeraars contracten afsluiten met hightech ziekenhuizen in onze buurlanden. Onacceptabele besparingen dus in een tijdperk dat de medische technologie bijna dagelijks verbeterd wordt. Je mag, nee moet, als patiënt toch zeker de meest moderne behandelmethode verwachten.

Zorgzaam management?
In een klassiek historisch georganiseerd ziekenhuis waar de dokter het voor het zeggen heeft en de regie over de zorg voert, kom je met zulke kunstjes niet weg. In de moderne organisaties heeft een loodzwaar management de dokter echter naar de achtergrond verdrongen en hem het zwijgen opgelegd. Per maand vergaderen ze duizenden uren over de ene na de andere organisatie- en procesverandering, over communicatie en informatie en over de aanschaf van miljoenen verslindende managementspeeltjes onder het mom van efficiencyverbetering. Dat alles camoufleren ze met een woordgebruik waar de doorsnee patiënt werkelijk niets van zou begrijpen.
En niet alleen de patiënt, maar ook de zorgzame werker aan het bed begrijpt er niets meer van. Ze zijn er toch voor de patiënt en niet voor de steeds verder uitdijende administratie die het verborgen management hen oplegt? Tientallen prestatie-indicatoren moeten ze registreren waarvan het nut meer dan eens wordt betwijfeld. Het is bijna zo ver gekomen dat een professionele fout minder zwaar weegt dan een foutieve registratie. Wat wil je, een professionele fout blijft intern, de uitkomst van een prestatie-indicator wordt gepubliceerd. En een slecht cijfer past niet in het beeld dat de manager over zijn procesinrichting heeft. De zorgpolls van AD en Elsevier worden niet voor niets verslonden door de ziekenhuismanagers. En zo’n management kost natuurlijk ook wat. Maar ach, het is als overhead opgenomen in de kostprijs van de activiteiten dus je ziet er bijna niets van. Daar kunnen verpleegkundigen niet tegenop. Hun kosten zijn veel transparanter en iedere formatie die je snijdt zie je meteen in euro’s. Dat het verpleegkundigen kost, reken maar!

Zorgkosten en zorg:
De conclusie is dat de kosten voor de zorg steeds hoger worden voor steeds minder zorg. Is dat wat we wilden realiseren met het concurrentiemodel? Is het te laat om de zorg nog ten goede te keren? Als ondernemer in de zorg ben ik bezorgd om de zorg.....




*) Een DBC is een weergave van alle activiteiten en verrichtingen die een patiënt in het ziekenhuis doorloopt gedurende een vastgestelde periode. Daaraan hangt een prijskaartje.






Koos Dirkse is oud-ziekenhuisdirecteur en directeur van MediSoft ®
http://www.medisoft.nl/



 
 
©Gavi Mensch
Nederland BV